Como proteger a cobertura da PrEP

Por Richard Hughes IV 5 de junho de 2023

Desde que a decisão de um juiz do Texas caiu no início desta primavera, Braidwood v. Becerra causou arrepios na espinha da saúde pública. Semelhante a casos anteriores de mandato contraceptivo, Braidwood envolve demandantes-empregadores que se opõem a pagar pelo seguro de saúde que inclui cobertura de exames de doenças e PrEP para HIV por motivos morais. Suas reivindicações legais desafiam a autoridade da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA sob o Affordable Care Act para determinar a cobertura obrigatória de medidas preventivas clínicas. Eles argumentam que o requisito específico para cobrir a PrEP, ou profilaxia pré-exposição, para o HIV sobrecarrega inadmissivelmente seu exercício religioso sob a Lei de Restauração da Liberdade Religiosa.

Agora em recurso perante o Tribunal de Apelações dos EUA para o 5º Circuito, a decisão do juiz em março anulou o papel da força-tarefa em determinar quais serviços preventivos devem ser cobertos pelo seguro de saúde privado sob a ACA e impôs a exigência de que os pagadores cubram qualquer um de seus serviços recomendados serviços, incluindo PrEP para HIV. A decisão foi suspensa pelo 5º Circuito em 15 de maio, aguardando a decisão do recurso.

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Mas, quer a força-tarefa sobreviva ou não ao recurso iminente em Braidwood v. Becerra, há uma oportunidade de garantir que a cobertura do pagador da PrEP seja mantida e até melhorada.

Como raposas guardando o galinheiro, os pagadores rapidamente minimizaram as preocupações e nos garantiram que os serviços preventivos continuariam cobertos apesar da decisão. O mesmo juiz cuja decisão em Braidwood está agora em recurso perante o Tribunal de Apelações do 5º Circuito adiou uma possível suspensão de sua decisão, citando essas garantias.

No entanto, o acesso à PrEP não deve ser dado como garantido, mesmo que a decisão de Braidwood não tenha suspendido os requisitos de cobertura em todo o país. A cobertura da PrEP hoje já está abaixo do ideal e pode piorar significativamente na ausência da exigência da ACA de que os pagadores a cubram sem compartilhamento de custos para os pacientes, no que é conhecido como requisito de cobertura de primeiro dólar.

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A primeira recomendação da Força-Tarefa de Serviços Preventivos para a PrEP em 2019 (sete anos completos após sua aprovação) era tão pouco clara que inicialmente não estava claro que os pagadores deveriam cobrir todos os produtos de PrEP disponíveis sem compartilhamento de custos, bem como os serviços necessários para pacientes em uso de PrEP (por exemplo, exames de sangue em andamento). De acordo com as regras de implementação de serviços preventivos da ACA, se a força-tarefa falhar, como fez aqui, em especificar o item ou serviço, ou a frequência com que deve ser coberto sem compartilhamento de custos, os pagadores podem fazer essas determinações de forma independente.

Em 2021, o CMS divulgou orientações para esclarecer que todos os serviços auxiliares devem ser cobertos. Mas, crucialmente, deixou totalmente a cargo dos pagadores a determinação de qual produto de PrEP eles cobririam sem compartilhamento de custos. Naturalmente, isso significa que os pagadores provavelmente preferirão a versão mais barata, mesmo que seja menos eficaz. Foi demonstrado que isso interfere nos cuidados clinicamente apropriados, o que pode, por sua vez, resultar em maior risco de transmissão do HIV. Os pacientes que não podem pagar do próprio bolso ou compartilhar os custos do produto certo para eles precisam trabalhar com seus provedores para obter uma isenção de seus planos para receber a cobertura da forma apropriada de PrEP.

Esta é uma política particularmente ruim para facilitar o acesso à PrEP injetável de ação prolongada, aprovada pela primeira vez pela Food and Drug Administration no final de 2021. A PrEP injetável de ação prolongada demonstrou "reduzir substancialmente a incidência de HIV" entre homens que fazem sexo com homens, e pode melhorar a adesão às formas orais de PrEP, o que, por sua vez, melhora a eficácia. Mas hoje, os pagadores não são obrigados a fornecer cobertura de PrEP injetável de ação prolongada e podem impor livremente custos do próprio bolso do paciente que podem impedir o uso.

Em uma tentativa bem-intencionada de garantir que a PrEP injetável de ação prolongada fosse coberta, em 2022 a força-tarefa iniciou um novo processo de revisão de evidências para atualizar suas recomendações de PrEP. Seu processo plurianual pode levar quatro ou cinco anos. Depois disso, de acordo com as regras de implementação de serviços preventivos da ACA, os pagadores têm até o ano do plano seguinte ao aniversário de um ano de uma recomendação para implementar a cobertura do primeiro dólar. O resultado líquido é que os pacientes podem esperar mais de cinco anos a partir da aprovação do FDA antes de poderem acessar um produto destinado a melhorar sua adesão e impedi-los de adquirir o HIV de maneira mais eficaz.